Zwerchfellatmung bei Hiatushernie

Das Zwerchfell ist Teil der Antirefluxbarriere

Die Zwerchfellatmung wurde als ergänzende Maßnahme bei gastroösophagealem Reflux untersucht. Sie wird auch bei Menschen mit Hiatushernie eingesetzt, allerdings gibt es für diese Patientengruppe bislang nur wenige gezielte Studien.

Um die möglichen Effekte zu verstehen, lohnt sich ein Blick auf die Anatomie. Das Zwerchfell erfüllt neben der Atmung weitere Funktionen. Ein Teil der Zwerchfellmuskulatur, die Zwerchfellschenkel, umgibt den Hiatus oesophageus und trägt zum Verschluss des Übergangs zwischen Speiseröhre und Magen bei. Genau dieser Mechanismus steht im Mittelpunkt vieler Untersuchungen zu Atmung und Reflux.

Bevor die Speiseröhre den Magen erreicht, tritt sie durch den Hiatus oesophageus im Zwerchfell.

In diesem Bereich wirken zwei unterschiedliche Muskelstrukturen zusammen. Der untere Ösophagussphinkter besteht aus glatter Muskulatur und hält am Übergang zwischen Speiseröhre und Magen einen tonischen Verschlussdruck aufrecht. Die Zwerchfellschenkel bilden eine zweite muskuläre Barriere. Sie kontrahieren bei der Einatmung und reagieren auf Veränderungen des intraabdominellen Drucks.

Auch der His-Winkel, das Ligamentum phrenicooesophageale und der Abschnitt der Speiseröhre, der normalerweise unterhalb des Zwerchfells liegt, gehören zu diesem Schutzmechanismus.

Bei einer axialen Hiatushernie verlagert sich der gastroösophageale Übergang teilweise oberhalb des Zwerchfells. Schließmuskel und Zwerchfell verlieren dabei ihre normale räumliche Ausrichtung, wodurch die Antirefluxbarriere an Wirksamkeit verlieren kann.

Dies ist einer der Gründe dafür, dass eine Hiatushernie häufig mit gastroösophagealem Reflux einhergeht. Viele kleine Hernien verursachen jedoch keine Beschwerden und werden zufällig bei Untersuchungen aus anderen Gründen entdeckt.

Der Druck im Bauchraum

Im Thorax und im Bauchraum herrschen unterschiedliche Druckverhältnisse. Während der Einatmung sinkt der Druck im Thorax, gleichzeitig erhöht das Absinken des Zwerchfells den Druck im Bauchraum.

Dieser Druckunterschied gehört zur normalen Atemmechanik. Ist die gastroösophageale Barriere geschwächt, können stärkere Druckanstiege im Bauchraum den Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre begünstigen.

Abdominelle Adipositas und Schwangerschaft gehören zu den am besten untersuchten Faktoren. Auch chronischer Husten, Verstopfung, wiederholtes starkes Pressen und Valsalva-Manöver erhöhen den intraabdominellen Druck. Die Evidenz für einen direkten Zusammenhang der einzelnen Faktoren mit einer Hiatushernie ist jedoch unterschiedlich stark.

Auch eine äußere Kompression des Abdomens kann messbare Veränderungen verursachen. In einer Studie mit gesunden Personen führte ein enger Gürtel dazu, dass sich der gastroösophageale Übergang teilweise nach oben verlagerte. Bei Patienten mit Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus erhöhte eine Kompression des Bauches den intragastrischen Druck und verzögerte die ösophageale Säure-Clearance.

Diese Befunde sprechen dafür, enge Kleidung am Bauch insbesondere nach Mahlzeiten zu vermeiden, starke Belastungen mit vollem Magen zu begrenzen und bei Übergewicht Gewicht abzubauen. Eine Gewichtsreduktion gehört bei entsprechender Indikation zu den am besten belegten Lebensstilmaßnahmen bei Reflux.

Klinische Evidenz zur Zwerchfellatmung

Zwerchfellatmung senkt den Druck im Bauchraum nicht. Beim Einatmen bewegt sich das Zwerchfell nach unten und der intraabdominelle Druck steigt.

Die in Studien beobachteten Effekte auf den Reflux werden vor allem mit der Aktivität der Zwerchfellschenkel in Verbindung gebracht. Diese umgeben den Hiatus und unterstützen den Verschluss am gastroösophagealen Übergang.

In einer 2021 veröffentlichten Studie wurden Patienten mit nachgewiesenem Reflux nach einer Mahlzeit mittels hochauflösender Impedanzmanometrie untersucht. Während der Zwerchfellatmung stieg der Druck am gastroösophagealen Übergang von 23,1 auf 42,2 mmHg. Gleichzeitig wurden weniger Refluxepisoden und eine geringere Säureexposition in den folgenden zwei Stunden gemessen.

Eine weitere Studie untersuchte ein gezieltes Training der inspiratorischen Muskulatur. Das Training erhöhte den Ruhedruck am gastroösophagealen Übergang und verringerte die vorübergehenden Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters. Auch Sodbrennen und Regurgitation besserten sich. Die Teilnehmerzahl war allerdings klein, was die Aussagekraft der Ergebnisse einschränkt.

Eine 2026 veröffentlichte Metaanalyse fasste zehn randomisierte Studien mit insgesamt 476 Teilnehmern zusammen. In der Gesamtauswertung sanken die Symptomwerte. Die Ergebnisse unterschieden sich jedoch deutlich zwischen den einzelnen Untersuchungen, und für die Lebensqualität ließ sich kein signifikanter Vorteil nachweisen.

Für die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Patientinnen und Patienten mit Hiatushernie ist eine weitere Einschränkung relevant. Ein Großteil der Studien wurde mit Personen mit gastroösophagealem Reflux durchgeführt und nicht mit Gruppen, die gezielt aufgrund einer Hiatushernie ausgewählt worden waren. In einigen Studien waren kleine Hernien eingeschlossen, während größere Hernien in anderen Untersuchungen ausgeschlossen wurden oder eine Obergrenze von zwei Zentimetern galt.

Die bisherige Forschung spricht damit für einen funktionellen Einfluss auf die Antirefluxbarriere. Sie zeigt nicht, dass Atemübungen eine Hiatushernie verkleinern oder die Lage des Magens dauerhaft verändern.

Haltung und Beweglichkeit des Brustkorbs

Der Zusammenhang zwischen Körperhaltung und Reflux wurde vor allem bei älteren Menschen mit Veränderungen der Wirbelsäule untersucht.

Einige Studien fanden einen Zusammenhang zwischen ausgeprägter Kyphose und der Größe einer Hiatushernie. Auch Störungen des sagittalen Gleichgewichts und eine geringere Kraft der Rückenstreckmuskulatur wurden mit stärkeren Refluxbeschwerden in Verbindung gebracht.

Solche Untersuchungen zeigen Zusammenhänge, aber keine Ursache-Wirkungs-Beziehung. Daraus lässt sich weder ableiten, dass eine bestimmte Haltung eine Hiatushernie verursacht, noch dass eine Verbesserung der Brustkorbbeweglichkeit die Hernie verkleinert oder die Säureexposition der Speiseröhre verändert.

In der Atemphysiotherapie kann eine bessere Beweglichkeit des Brustkorbs die Rippenbewegung erleichtern und die Atembewegung besser über den Brustkorb verteilen. Ziel ist eine bessere Atemmechanik, nicht eine anatomische Veränderung des Hiatus.

Nervensystem und Wahrnehmung der Beschwerden

Der Vagusnerv ist an der Motilität von Speiseröhre und Magen, an der gastrischen Akkommodation und an verschiedenen Verdauungsreflexen beteiligt. Gleichzeitig leitet er sensorische Informationen aus dem Verdauungstrakt an das Gehirn weiter.

Das ist klinisch relevant, weil die Stärke der Beschwerden nicht immer mit der gemessenen Refluxmenge übereinstimmt. Bei manchen Menschen können eine erhöhte Empfindlichkeit der Speiseröhre oder eine verstärkte Reaktion auf innere Reize dazu führen, dass Beschwerden trotz geringer Säureexposition als sehr ausgeprägt wahrgenommen werden.

Langsames Atmen verändert verschiedene kardiovaskuläre Messwerte, die von Atmung und autonomem Nervensystem beeinflusst werden. Daraus lässt sich jedoch nicht ableiten, dass langsames Atmen den Vagusnerv gezielt „stimuliert“ und dadurch eine Hiatushernie oder Reflux behandelt.

An diesem Zusammenhang sind mehrere Prozesse beteiligt, darunter die Regulation der gastrointestinalen Motilität und die Verarbeitung von Empfindungen wie Völlegefühl, Druck, Brennen oder Schmerzen.

Mikrobiom und Reflux

Die Forschung zu Probiotika und Reflux ist bislang begrenzt.

Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020 untersuchte dreizehn prospektive Studien mit insgesamt 951 Teilnehmern. In mehreren Arbeiten besserten sich einzelne Verdauungsbeschwerden. Die verwendeten Bakterienstämme, Dosierungen, Behandlungsdauer und die methodische Qualität der Studien unterschieden sich jedoch erheblich.

Auf Grundlage dieser Daten lässt sich keine bestimmte probiotische Behandlung für gastroösophagealen Reflux empfehlen. Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass Probiotika eine Hiatushernie verändern.

Nach dem Essen

Nach einer Mahlzeit ist der Magen stärker gefüllt und der Druck am gastroösophagealen Übergang steigt. In dieser Phase tritt Reflux besonders häufig auf.

Wer sich kurz nach dem Abendessen hinlegt, erleichtert den Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre. Leitlinien empfehlen deshalb insbesondere bei nächtlichem Reflux, zwischen Abendessen und Zubettgehen mehrere Stunden Abstand zu lassen.

Auch die Schlafposition spielt eine Rolle. Studien zeigen eine geringere Säurebelastung der Speiseröhre in Linksseitenlage als in Rechtsseitenlage. Bei nächtlichen Beschwerden kann es außerdem hilfreich sein, das Kopfende des Bettes anzuheben.

Das Volumen einer Mahlzeit beeinflusst den Reflux ebenfalls. Große Mahlzeiten dehnen den Magen stärker und können Beschwerden begünstigen. Bei Neigung zu Refluxbeschwerden sind kleinere Portionen oft besser verträglich, besonders am Abend.

Bei einem ruhigen Spaziergang bleibt der Körper aufrecht, ohne den Bauch stark zu belasten. Die direkte Evidenz dafür, dass Gehen selbst den Reflux vermindert, ist allerdings begrenzt. In der häufig zitierten Studie zu diesem Thema war Gehen Teil des Versuchsaufbaus. Der eindeutigere Effekt wurde durch Kaugummikauen beobachtet.

Intensive körperliche Belastung kann Reflux dagegen verstärken. Laufen kann die Säureexposition in der Speiseröhre erhöhen. Aktivitäten mit Valsalva-Manövern oder hohem Bauchdruck sind unmittelbar nach einer Mahlzeit ebenfalls ungünstig.

Wann eine ärztliche Abklärung erforderlich ist

Viele kleine Hiatushernien benötigen keine spezifische Behandlung. Manche verursachen überhaupt keine Beschwerden.

Zunehmende Schluckbeschwerden, Blutungen aus dem Verdauungstrakt, schwarzer Stuhl, Anämie, anhaltendes Erbrechen oder ein ungeklärter Gewichtsverlust sollten ärztlich abgeklärt werden.

Neu auftretende Brustschmerzen sollten ebenfalls nicht automatisch dem Reflux zugeschrieben werden.

Große und paraösophageale Hernien unterscheiden sich von kleinen axialen Hiatushernien und können unter bestimmten Umständen eine operative Behandlung erforderlich machen.

Zwerchfellatmung in der Praxis

Zwerchfellatmung kann den Beitrag der Zwerchfellschenkel zur Antirefluxbarriere erhöhen. In einigen Studien wurden nach Mahlzeiten weniger Refluxepisoden und ein höherer Druck am gastroösophagealen Übergang gemessen.

Bei guter Verträglichkeit kann sie als ergänzende Maßnahme in die Refluxbehandlung integriert werden, zusammen mit Maßnahmen zur Kontrolle des intraabdominellen Drucks, einem angepassten Verhalten nach Mahlzeiten und Übungen zur Beweglichkeit des Brustkorbs.